Радиологическая диагностика заболеваний временных и постоянных зубов
Рентгенологичне исследования
Рентгенологические методы используются как дополнительные в диагностике поражений зубов, болезней пульпы, периодонта и пародонта, а также для контроля лечения.
Этот метод получил широкое распространение в стоматологии, поскольку в некоторых случаях он является единственным способом для выявления изменений в тканях. В поликлинических условиях чаще применяется внутриротовая рентгенография
Принцип метода заключается в том, что рентгеновские лучи в зависимости от плотности обследуемого участка большей или меньшей степени задерживаются тканями. В местах, где на пути лучей встречаются плотные ткани (минерализованные - кость, зубы), они поглощаются лучами, достигают пленки и на снимке (негатив) будет света участок. В местах, где поглощение менее, лучи воздействуют на пленку и на снимке будет темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления луча. Для достижения наиболее точного изображения - исключение удлинение или укорочение зуба - желательно, чтобы зуб находился в фокусе, а центральный участок лучей падала перпендикулярно на объект и пленку
Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную, чем эмаль. Полость зуба распознается границам контура дентина, поскольку пульпа рентгеновские лучи не задерживает
Периодонтальная щель - промежуток между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня - определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая вид равномерно темной полоской шириной 0,2-0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балочек и трабекулы, между которыми располагается костный мозг. Костные балочки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что приблизительно соответствует силовому нагрузке предоставляется на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, полость глазницы, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке есть неодинаковую контрастность. Панорамная рентгенография нашла широкое распространение. Особенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. Панорамные рентгенограммы увеличивают изображение в 1 / 2-2 раза и хорошо отражают структуру костной ткани. Поэтому они применяются для оценки общего состояния зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточнения отдельных деталей иногда возникает необходимость сделать «прицельные» рентгеновские снимки
Ортопантомография позволяет получить увеличенное изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной пленке. Это позволяет провести сравнение состояния костной ткани на различных участках.
Панорамные рентгенограммы зубов верхней челюсти и нижней челюсти.
Томография позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного в глубине ткани. С помощью такого метода можно получить представление о послойный состояние ткани. Этот метод применяется для выявления очагов поражения ограниченных размеров, расположенных в глубоких слоях.
Сиалография-метод рентгеноконтрастного или радио изотопного исследования больших слюнных желез. Противопоказанием служит острое воспаление слизистой оболочки полости рта и выводного протока слюнной железы, а также повышенная чувствительность к йоду.
В пролив, пройдя затупленного инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или водорастворимые контрастные препараты (50-60% гипак, урографин и др.)., Предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до появления у больного чувство распирания железы (обычно 0,5-1 мл контрастного вещества). После этого проводят снимок в прямой и боковой проекциях.
Ортопантомограмма
Ортопантомограф
Внешний вид радиовизиографа
прицельный рентгенснимок
Термодиагностика
Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 ° С (50-52 ° С - реакция на тепло, 17 - 22 ° С - на охлаждение).
Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывает соответствующее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7 ° С) уже возникает ответная реакция в виде длительных интенсивных или ноющих болей. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.
Индексная оценка гигиенического состояния и тканей пародонта
Оценка гигиенического состояния полости рта
Гигиенический индекс (ГИ) Федорова - Володкиной (1970)
При определении индекса гигиены полости рта по Федорову - Володкиной (раствором йода и йодида калия (йода кристаллического I г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по пятибалльною шкале:
окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов;
1/4 поверхности - 4 балла
1/2 поверхности - 3 балла
3/4поверхни - 2 балла
отсутствие окрашивания - 1 балл.
Расчет среднего значения индекса ведут по формуле
ГИ = сумма показателей всех зубов / 6
Определение индекса гигиены по Федорову - Володкиний (а)
по Грину - Вермиллиону (б).
Оценка гигиенического состояния полости рта:
1,1-1,5 балла - хороший;
1,6-2,0 балла - удовлетворительное;
2,1-2,5 баллов - неудовлетворительный;
2,6-3,4-баллов - плохой;
3,5-5.0 баллов - очень плохой
Гигиенический индекс ОНI-S Грин и вермильон (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (СИГ) полости рта. Для этого определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности11, 16,26,31 зубов, язычной поверхности 36,46 зубов после окрашивания их раствором Шиллера - Писарева.
На всех поверхностях сначала определяют зубной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки:
0 - отсутствие зубного налета;
1 - зубной налет покрывает не более 1/3поверхносты зуба;
2-зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба;
3 - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Индекс зубного налета (изн) определяется по формуле:
Расчет среднего значения индекса ведут по формуле:
Изн = Сумма показателей 6 зубов / 6
Показатель 3 указывает на неудовлетворительное, а 0 - на хороший гигиеническое состояние полости рта.
Оценку индекса зубного камня (ИРК) проводят так же, как и зубного налета:
0 - нет камня;
1 - наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба;
2-наддесневой камень на 1/2 поверхности коронки или отдельные участки наддесневого камня;
3-наддесневой камень покрывает более поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.
ИРК = Сумма показателей 6 зубов / 6
СИГ = изн + ИРК.
II.Функциональни методы обследования
Электроодонтодиагностика
Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью или способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила продразнення, что вызывает возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического процесса в пульпе возбудимость его изменяется.
Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппаратами ЭВМ-3 для переменного и ЭВМ-1 (ивн-1) для постоянного тока, позволяющие точно определить пороговую силу тока.
Методика исследования. Пассивный электрод в виду свинцовой пластинки размером 10Х 10 см, присоединен помощью проволоки к клемме аппарата, обозначенной 4 - (положительный полюс), накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влагу прокладку из нескольких слоев фланели, которая по площади должна быть несколько больше площади электрода. После тщательного высушивания поверхности исследуемого зуба ватным тампоном и наложения, ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Конец активного электрода, присоединенного к клемме, обозначен-(отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точки зуба. В резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, на премолярах - на вершине щечного холма, на молярах - на вершине переднего щечного холма, обусловлено гистологическому строению тканей зуба. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определять с дна очищенной от распада полости. Следует помнить, что несоблюдение методики исследования может привести к значительным ошибкам.
Установленные значения порогового возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на токи 2-6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не меняется. Однако уже при среднем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пульпы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20-40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Реакция пульпы на ток
60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к токам 100-200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.
Люминесцентная диагностика
Этот метод основан на способности тканей и их клеточных элементов излучать свет определенного цвета при воздействии на них ультрафиолетовых лучей (первичная или собственная флуоресценция веществ). Для усиления эффекта флюоресценции, исследуемые ткани можно предварительно обработать флюоресцентной веществом.
Метод используют для определения краевого прилегания пломб, диагностики начального кариеса, дифференциальной диагностики заболеваний СОПР.
Для исследования используют специальные приборы, например ОЛД-41 и микроскопы с фильтрами для люминесцентно - цитологического исследования. Твердые ткани зубов под воздействием УФО приобретают способности к люминесценции, и в норме эмаль и дентин излучают сине-голубой свет.
Реография
Это прижизненный бескровный метод исследования кровенаполнения и кровоснабжение живых тканей организма, основанный на регистрации пульсирующих колебаний электрического тока тканей. Вариант реографии для определения функционального состояния сосуд пульпы, их тонус, вазоконстрикцию, вазодилитацию и т.д.
Реопародонтография - метод регистрации изменений электрического сопротивления тканей пародонта, которые обусловлены пульсирующей динамикой их кровенаполнения вследствие сердечной деятельности.
Поверхностной кариес.
В центре кариозного пятна с течением времени поверхностного слоя эмали теряет целостность и образуется ее дефект.
В случае острого поверхностного кариеса больные жалуются на незначительную боль, а чаще - на чувство оскомины в зубе, которые возникают от химических раздражителей и быстро проходят после прекращения их действия. Иногда может быть кратковременная боль от воздействия термических и механических факторов, чаще в месте локализации дефекта, возможно, вследствие раздражения достаточно чувствительной зоны эмалево-дентинного соединения.
При обследовании зуба в области меловиного цвета оказывается неглубокая полость (дефект), размещенная в пределах эмали. Дефект выполненный размягченной желто-серого цвета эмалью, несколько болезненный в случае зондирования. Иногда при зондировании может быть только шероховатая поверхность, однако в случае дальнейшего препарирования под ней обнаруживают очаг размягшеной эмали.
Хронический поверхностный кариес протекает почти без боли; иногда может быть незначительная боль от воздействия химических раздражителей, которая сразу прекращается после их устранения. На поверхности эмали проявляют небольшой глубины (в пределах эмали) полости, наполненные достаточно плотной эмалью желто-коричневого или коричневого цвета. Полость имеет широкий, раскрытый, без нависающих краев входное отверстие. Зондирования кариозного дефекта практически безболезненное. Если поверхностный кариес локализуется в области фиссур, их края могут быть сохранены.
Диагноз поверхностного кариеса основывается на основании:
а) жалоб больного на кратковременную боль, чаще от химических раздражителей, исчезающею сразу же после прекращения их действия;
б) выявление неглубокой, в пределах эмали, кариозной полости или пигментации фиссур на жевательной поверхности, в которых во время зондирования определяется размягченая деминерализованная эмаль (рис. 2.)
в) болезненности во время препарирования бором кариозной полости вследствие близкого расположения эмалево-дентинного соединения.
Патологоанатомические изменения заключаются в полном разрушении всех эмалевых призм в очаге поражения. Вокруг него проявляются распад периферийных участков эмалевых призм, увеличения междупризмовых промежутков с последующим распространением патологического процесса на эмалево-дентинные соединения (рис. 2). В таком случае в эмали возникает дефект, который имеет различные размеры и форму конуса.
Вершина его достигает дентина, в котором также начинается процесс деминерализации и начального разрушения. Все эти изменения более выражены в случае острого течения кариозного процесса и меньше - при хроническом, в последнем случае расширенные промежутки между эмалевыми призмами содержат значительное количество пигментов.
В участках дентина, прилегающих к кариозному дефекту эмали, также отмечают характерные изменения. Непосредственно у эмалево-дентинного соединения дентинные трубочки расширены и заполнены микроорганизмами. Далее вглубь они сужены, склерозированные, основное вещество дентина гиперминерализованое - зона "прозрачного", или "склеротического", дентина. В пульпе согласно локализации кариозной полости одонтобласты деформированы, уменьшается их количество, капилляры субодонтобластного сплетения расширены.
Средний кариес.
Вследствие разрушения патологическим процессом эмалево-дентинного соединения кариес начинает быстро распространяться и на дентин. Под средним кариесом понимают такое состояние, когда кариозная полость размещается в пределах плащевого дентина. Довольно часто больные острым средний кариес могут почти не чувствовать боли. Чаще он может быть слабым и появляется только под действием раздражителей (химических, термических, механических). На поверхности зуба обнаруживают меловидное кариозное пятно с дефектом в центре. Его размеры при осмотре трудно установить вследствие узкого входного отверстия. Полный обзор кариозной полости возможна только после удаления инструментами (экскаватором, борами) нависших меловидного цвета краев эмали. Конечно полость имеет наибольшую ширину около эмалево-дентинного соединения и постепенно сужается по направлению к пульпе, ее глубина - 1,5 - 2 мм. Она заполнена продуктами остатками и размягченным дентином серо-белого или желтоватого цвета, реже он несколько пигментированный. Степень размягчения дентина зависит от активности течения кариозного процесса. Ткань может иметь хрящевидную консистенцию и сниматься инструментом (экскаватором) слоями. Зондирования кариозной полости малоболезненное за исключением стенок в области эмалево-дентинного соединения.
Хронический средний кариес имеет практически бессимптомное течение. В отдельных случаях может быть слабая боль, возникающая в результате действия химических, реже - термических и механических раздражителей и сразу прекращается после их устранения. При обследовании в рамках плащевого дентина (глубина полости - 1,5 - 2 мм - в зависимости от поверхности зуба, на котором она расположена) обнаруживают кариозную полость с достаточно широким входным отверстием. Она наполнена плотным пигментированным дентином, дно и стенки полости безболезненны при зондирования. При определении порога болевой электровозбудимости пульпы (методом электроодонтодиагностики) она реагирует болевым ощущениям на силу тока 6-12 мкА.
Развитие кариозного процесса в твердых тканях сопровождается определенными патологогистологическими изменениями пульпы (рис. 3).В эмали они имеют практически такой же характер, как и при начальном кариесе, дополнительно появляется дефект, стенки которого состоят из надломанных и соответственно измененных эмалевых призм. Более разнообразные изменения отмечаются в дентине, согласно которым в нем различают несколько зон.
Зона распада. Характеризуется полной потерей других структурных признаков дентина, почти полной его деминерализацией и размягчением. Ближе к периферии участки дентина совершенно бесструктурные, коричневого или желтовато-бурого цвета и представляют собой аморфный дентин с отдельными вкраплениями дентина, который сохраняет еще свою структуру. В нем отмечается значительное скопление микроорганизмов, а в случае хронического течения кариеса - также и пигментов. Глубина этой зоны разрушения зависит от продолжительности и характера течения процесса: она весьма значительна в случае острого кариеса и меньше - при хроническом.
Зона деминерализации. Размещенная глубже предыдущей зоны, в ней дентин еще сохраняет свою структуру, но она значительно изменена. Дентинные трубочки неравномерно расширены по сравнению с нормальными, их границы теряют свою четкость. Трубочки резко контрастные по сравнению с нормальными. Сначала изменяется не диаметр трубочек, а толщина расположенных в них отростков одонтобластов. В дальнейшем трубочки неравномерно расширяются, приобретая чотковидной формы. Далее они иногда сливаются, образуя каверны, в которых содержится большое количество микроорганизмов, преимущественно стрептококков. Эти же бактерии оказываются и в трубочках, где они инфицируют продукты распада отростков одонтобластов и проникают в навколотубулярный дентин. В основном веществе дентина значительно уменьшается количество минеральных веществ. В зоне деминерализации сначала редко, а в направлении пульпы все чаще встречаются участки дентина с сохраненной структурой. На шлифах они выделяются светлым оттенком и более сглаженным рисунком структуры. В этих участкам дентинные трубочки более узкие, некоторые - облитерированные, они не содержат бактерий. В направлении к пульпе эти участки сливаются в сплошной слой так называемого прозрачного дентина.
Зона прозрачного (склеротического) дентина. В этой зоне дентин полностью сохраняет свою трубчатую структуру, плохо его основное вещество очень минерализованная, поэтому дентинные трубочки сужены. Минеральные соли откладываются также и в дентинных трубочках, вследствие чего дентин приобретает гомогенной структуры. На шлифах зубов эти участки более прозрачные, чем прилегающие твердые ткани. Повышенная минерализация дентинных трубочек уменьшает разницу между показателями преломления света отдельных структурных элементов дентина – облитерированных дентинных трубочек и основного вещества, благодаря чему дентин становится оптически однородным. В случае хронического кариеса прозрачный дентин встречается в значительном количестве, при остром - он почти отсутствует. На основании клинических наблюдений и экспериментальных исследований прозрачный дентин расценивают как защитную структуру, отображающий резистентность организма к болезнетворного процесса - кариеса.
Прозрачный дентин, который образуется при хронического кариеса, обладает повышенной микротвердостью (Р.Г.Синицын, 1970). По сравнению с нормальным, прозорий дентин характеризуетеся в одних случаях увеличением, а в других - уменьшением общего степени минерализации. Таким образом, его гомогенность не зависит от абсолютного содержания минеральных веществ, а связана только с уменьшением различия между показателями преломления света в различных структурах дентина.
Зона видимо бессчетного дентина (может быть иногда почти отсутствующим). В ней дентин имеет практически неизмененные, правильно ориентированные трубочки, содержащие отростки одонтобластов. Основное вещество дентина также практически не изменено и содержит обычное количество минеральных веществ. И.Г.Луксомський (1948) отмечал в окончаниях отростков одонтобластов (волокнах Томса), прилегающих к зоне прозрачного дентина, явления жировой инфильтрации. В тех случаев, когда сила раздражителя (микрофлора и др.), действующей на твердые ткани зуба и пульпу, превышает их защитные возможности, защитный слой прозрачного дентина не образуется.
Вследствие действия такого раздражителя одонтобласты данного участка погибают, их отростки в дентинных трубочках распадаются и трубочки заполняются воздухом и бактериями. На шлифах такие трубочки окрашены в черный цвет и получили название "мертвые пути". Клинически при зондирования чувствительность таких участков снижена или практически отсутствует.
Зона вторичного (заместительного) дентина.В ответ на развитие кариозного процесса в твердых тканях зубов клеточные элементы пульпы реагируют усилением дентиногенезу - образованием вторичного дентина. Он откладывается в тех местах полости, которые размещены в соответствии с участков разрушения зуба, и является защитным барьером для пульпы. Новообразованный дентин имеет довольно пеструю структуру: наряду с участками, содержащими дентинные трубочки (регулярный дентин), в нем есть участки, полностью их лишены - иррегулярный дентин. Он содержит больше минеральных солей, чем первичный интактный дентин, и потому устойчивее к кариесу. Образования вторичного дентина является проявлением защитно-приспособительных функций пульпы.
Все эти зоны бывают лучше выражены в случае хронического течения среднего кариеса. У больных с острым кариесом преобладают явления деструкции и деминерализации, какими дентин охвачен практически на всю глубину пульпы. Также почти не отмечается образование минерализованного прозрачного дентина и вторичного дентина, поэтому соответствующие зоны на препаратах отсутствуют. Это объясняется тем обстоятельством, что во время острого течения кариеса эти защитные зоны не успевают образоваться.
В пульпе отмечаются существенные изменения различных ее компонентов: межклеточное вещество становится прозрачным, увеличивается расстояние между отдельными коллагеновыми волокнами. Одонтобласты теряют свойственную им внутреннюю структуру, цитоплазма становится гомогенной и электронно-плотной, что свидетельствует о повреждении этих клеток. Расширяются кровеносные сосуды, отмечаются разрывы стенок капилляров, через которые в ткань пульпы выходят эритроциты. Вне сосудов довольно большое количество лейкоцитов. Происходят дезорганизация одонтобластного слоя, разрушение нервных волокон и дальнейшее развитие воспалительных изменений пульпы. Описанные изменения зависят от характера течения кариозного процесса: они более выражены в случае его острого течения.
Гипоплазия характеризуется недостаточным формированием и минерализацией эмали зубов. Она возникает вследствие ослабления процессов гистогенеза под влиянием различных серьезных нарушений (общие, инфекционные заболевания, нарушения обмена и т.п.) в организме при формировании зуба. Дефекты на зубе образуются еще до прорезывания, в полностью правильно сформированном зубе они возникнуть не могут. Кариозные же пятна появляются уже после прорезывания зубов. При гипоплазии поражаются зубы, которые закладываются и формируются одновременно (например, резцы и первые моляры). Кариес может поражать различные зубы независимо от сроков их формирования и минерализации.
Существенным дифференциальным признаком является локализация участков поражения. У больных гипоплазию пятна чаще располагаются на выпуклой вестибулярной поверхности фронтальных зубов и буграх моляров и премоляров. Кариес, наоборот, очень редко локализуется на выпуклых, гладких поверхностях зубов, чаще - на контактных поверхностях, ямках и фиссурах моляров. Пятна при наличии гипоплазии имеют выраженную симметричность – локализуются на одинаковых поверхностях зубов справа и слева, даже их форма и окраска могут быть очень похожими. Кариесу также присуща симметричность поражения, но пятна могут возникать не одновременно (т.е. на одной половине челюсти они могут возникнуть значительно раньше), форма и окраска кариозного поражения могут отличаться.
Кариозные пятна после возникновения могут менять свою форму, окраску и в дальнейшем прогрессировать с образованием кариозного дефекта. Кроме того, острый начальный кариес может под влиянием реминерализирующей терапии или самопроизвольно (в случае улучшения общего состояния организма) стабилизироваться и меловидные пятна могут исчезнуть. Пятна у больных с гипоплазией стабильные и не меняют свои форму и окраску. У ребенка с ослабленным организмом на месте дефектов гипоплазии может возникать кариес.
Гипоплазией чаще поражаются постоянные зубы, исключительно редко - молочные, тогда как кариес молочных зубов является достаточно обычним явлением.
Пятна у больных с гипоплазией светлые, беловатые, имеют блестящую поверхность, плотные и безболезненные при зондирования. Для острого начального кариеса характерны белые, мелообразного оттенка пятна с матовой, лишенной естественного блеска, эмалью; при зондировании отмечается чувствительность, шероховатость, небольшая податливость поверхности. Для хронического начального кариеса характерны плотные, безболезненные при зондирования пигментированные пятна, которые чаще также не имеют характерного интактной эмали блеска.
Для диагностики и дифференциальной диагностики начального кариеса применяют метод витального окраска зубов, чаще метиленовым синим. Зубы обкладывают ватными валиками, очищают от налета и высушивают. На поверхность зуба с пятном наносят 2% водный раствор метиленового синего и через несколько минут смывают водой. Вследствие деминерализации эмали и повышения ее проницаемости кариозное пятно вбирает в себя краситель и окрашивается в синий цвет. Пятна при гипоплазии имеют плотную поверхность, поэтому не окрашиваются.
Флюороз - это своеобразная форма гипоплазии, которая возникает вследствие влияния избытка ионов фтора в случае их повышенной концентрации в питьевой воде. Ионы фтора подавляют амелобласты в период формирования и минерализации зубов. В зависимости от концентрации фтора в питьевой воде на поверхности эмали могут развиваться достаточно различные поражения: от белых, коричневых и даже черных пятен к возникновению дефектов эмали и даже ее аплазии. Дифференциальная диагностика флюороза и начального кариеса проводится по тем же принципам, что и гипоплазии.
Флюорозные пятна на эмали зубов стационарные, имеют плотную, блестящую поверхность, гладкие и безболезненные при зондирования, не впитывают на своей поверхности краситель. В отличие от кариеса флюорозные пятна более минерализованные, имеющие большую микротвердость и устойчивость к воздействию кислот за счет значительного отложения в них фторапатита. Поэтому при флюорозе почти не возникает кариес, тогда как сочетание гипоплазии и кариеса встречается часто. Для флюороза не характерно четкое поражения определенных групп зубов; в зависимости от срока проживания в зоне эндемического флюороза им могут быть поражены несколько зубов или же все.
В некоторых случаях возникает необходимость дифференциации кариозных пятен от пигментаций и налетов, которые локализуются на поверхности зубов. Зубные бляшки на поверхности зубов могут окрашиваться под воздействием пигментов пищи, лекарственных средств, курение и т.д. У детей иногда обнаруживают плотный зеленый налет (налет естлея), который довольно прочно прикреплен к поверхности эмали.
Считают, что его вызывает гриб Lichen clentalis, обладающий способностью производить хлорофилл. Такой налет чаще откладывается на вестыбулярных поверхностях фронтальных зубов, т.е. на поверхностях, которые подвергаются воздействию света; на коренных зубах он откладывается значительно реже.
Дифференциальная диагностика указанных образований, как правило, не вызывает затруднения. Чаще всего пигментные пятна и налеты локализуются на гладких вестибулярных или языковых (налет курильщика) поверхностях фронтальных зубов. Несмотря на относительно плотное прикрепление к поверхности зуба, их можно достаточно легко снять экскаватором или специальными щеточками для профессиональной чистки зубов. После снятия пигментированного налета обнажается интактная поверхность эмали без всяких признаков кариозной деминерализации.
Дифференциальная диагностика кариеса с наличием полости в твердых тканях зубов проводится с кариесом разной глубины, гипоплазией, флюорозом, клиновидными дефектами, патологическим стиранием твердых тканей зубов, эрозией эмали, некрозом твердых тканей, хроническими пульпитом и периодонтитом.
При дифференциации кариозных поражений различной глубины их трудно оценить по линейным или объемными размерами кариозной полости. Это связано с вариациями толщины твердых тканей различных групп зубов в различных участках коронки зуба. Поэтому необходимо оценивать глубину кариозной полости не по ее линейными размерами (например, в миллиметрах), а за ее размещением в дентине (плащевой или навколопульпарный) и по отношению к пульпе. Таким образом, при обследовании кариозной полости необходимо точно определить, какой толщины слой дентина отделяет ее от полости зуба и размещенной в ней пульпы. Особенно это важно в случае дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса.
Поверхностный кариес отличается от среднего прежде всего субъективными ощущениями: для среднего кариеса практически не характерны болевые ощущения от химических раздражителей. Полость при поверхностном кариесе локализуется в пределах эмали, при среднем - и в плащевой слое дентина. При поверхностном кариесе, даже в случае острого течения, нет выраженных нависших краев эмали, при остром среднем они есть практически всегда (табл. 4).
Таблица 4
Признаки
Жалобы
Локализация
Основные признаки очага поражения
Кислотный некроз твердых тканей
Ощущение оскомины, кратковременная боль от воздействия термических и химических раздражителей
Вестибулярная поверхность и режущие края фронтальных зубов
Плоскостной дефект выполнен деминерализованной эмалью меловидного или серо-матового цвета
Клиновидный дефект
Может протекать без боли, иногда жалобы на кратковременную боль от действия различных раздражителей
Вестибулярная поверхности на шейках зубов
Дефект имеет форму клина с гладкими поверхностями
Гипоплазия (эрозивная форма)
На эстетический дефект
Не типичная для кариеса (вестибулярная, языковые поверхности)
Эрозии, ямочки или бороздки с гладкими поверхностями
Флюороз (эрозивная форма)
На эстетический дефект
Не типичная для кариеса (вестибулярная, языковые поверхности)
Округлый дефект с гладким дном
Средний кариес
Кратковременная боль от воздействия температурных и химических раздражителей
Такая же
Дефект в пределах плащевого дентина
Поверхностный кариес
Кратковременная боль от действия химических раздражителей
Фиссуры и другие природные бороздки и ямки, контактные поверхности
Шероховатость поверхности и дефект в пределах эмали
Поверхностный кариес может напоминать гипоплазию с наличием эрозий, ямочек и борозд на поверхности эмали. Большинство признаков, по которым они различаются, подобные дифференциальных различий начального кариеса: характерно размещение, время возникновения (до или после прорезывания зубов), динамика развития дефектов, одновременность поражения различных групп зубов. Кроме того, для гипоплазии характерно своеобразное поперечно-линейное размещение ямок и борозд на коронках зубов. Поверхность дефектов гипоплазии плотная, блестящая, при зондирования безболезненна, размягчение твердых тканей и нависшие края эмали отсутствуют. В случае нанесения красителя (метиленового синего, например) деминерализованные кариозные твердые ткани зубов окрашиваются; наоборот, в дефектах гипоплазии краситель не проникает. Следует помнить, что в местах гипопластических дефектов твердых тканей часто может развиваться кариес, но в этих случаях в глубине дефекта можно наблюдать размягчение твердых тканей зубов, болезненность при зондирования и от действия химических раздражителей.
Дифференциальная диагностика среднего и глубокого кариеса основывается на жалобах больного, глубине и размерам кариозной полости, чувствительности различных ее участков при зондирования (табл. 5,6).Особенно внимательно необходимо оценивать кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях нижних фронтальных зубов, где в силу небольшой толщины твердых тканей глубокий кариес имеет очень небольшие линейные размеры в глубину. При остром глубоком кариесе после осторожной некрэктомии размягченного дентина на дне полости начинает просвечиваться розового цвета пульпа.
Дифференциальная диагностика кариеса с флюорозом проводится практически по тем же принципам, что и с гипоплазией. Чаще всего ее проводят с эрозивной формой флюороза - в меловидной измененной эмали образуются широкие и глубокие дефекты - эрозии. Когда эмаль теряет свой блеск и становится матовой, на ней могут быть небольшие, округлой формы дефекты – меловидно-крапчатая форма флюороза. У больных этой формой флюороза нередко поражаются зубы различных групп. Иногда вся поверхность эмали депигментированная, имеет меловидный оттенок, но в отличие от деминерализованной при кариесе она сохраняет свой блеск. На этом фоне нередко имеются отдельные участки пигментации светло-коричневого или темно-коричневого цвета.
Таблица 5 Дифференциальная диагностика среднего кариеса
(За МИ. Грошиковим, 1980)
Признаки
Средний кариес
Глубокий кариес
Хронический периодонтит
Клиновидный дефект
Кислотный некроз твердых тканей
Жалобы
Кратковременная боль от воздействия температурных и химических раздражителей.
Может иметь бессимптомное течение
Кратковременная боль от воздействия механических, температурных и химических раздражителей
Боль при накушуваннии, ощущение распирания и неудобства в зубе
Иногда боль от воздействия температурных и химических раздражителей.Может иметь бессимптомное течение
Кратковременная боль от воздействия температурных и химических раздражителей
Локализация
Жевательные, контактные и вестибулярные поверхности, пришеечный участок
Такая же
Такая же
Вестибулярная поверхность и на шейках зубов
Вестибулярная поверхность и режущие края фронтальных зубов
Характерные признаки поражения
Кариозноя полость в пределах плащевого дентина
Мучительная
Изменения цвета коронки зуба, реакция на перкуссию
Дефект имеет форму клина с гладкими поверхностями
Плоскостной дефект, выполненный деминерализованной эмалью
Реакция твердых тканей на зондирование и температурные раздражители
Может быть мучительной и безболезненной
Мучительная
Безболезненная
Может быть мучительной и безболезненной
Мучительная
Електрозбудимость пульпы
В пределах нормы (6-12 мкА)
Чаще в пределах нормы, может быть незначительно сниженной
Больше 100 мкА
В пределах нормы
В пределах нормы
Клиновидные дефекты чаще размещаются на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов, которые несколько выступают за пределы зубного ряда (клыки, премоляры, реже - резцы и моляры). В отличие от кариеса они имеют характерную форму клина, образованного двумя плоскостями дефекта. Эти поверхности выполнены склерозированным, гладким при зондировании дентином, без всяких признаков характерной для кариеса деминерализации.
Патологическое стирание зубов не сопровождается размягчением твердых тканей и пигментацией. Форма дефектов соответствует поверхности травмирующего фактора (мундштук, кисть, карандаш и т.д.), часто она совпадает с аналогичной поверхностью зуба-антагониста повышенная чувствительность твердых тканей зубов. Довольно часто эти некариозные дефекты локализуются на участках коронок, которые испытывают максимальные нагрузки во время жевания: режущие края, бугорки, то есть на кариесрезистенных участках.
Эрозия эмали - это овальный или округлый дефект эмали, размещенный в поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Дефект на пересечении имеет характерную блюдцеобразную форму, дно эрозии гладкое, блестящее, без всяких признаков деминерализации. В случае дальнейшего прогрессирования дефекта вглубь она проникает в дентин и тогда ее дно исполнится плотным, склерозированным дентином. Зондирования эрозии практически безболезненное, хотя возможна повышенная чувствительность твердых тканей.
Химический (кислотный, лужный) некроз эмали также приводит к деминерализации, пигментации, дефекта и повышенной чувствительности твердых тканей к действию химических раздражителей. Он отличается от кариеса излюбленной локализацией на вестибулярных поверхностях фронтальных зубов, плоскостным характером распространения дефекта. То есть подобное поражение возникает на поверхностях зубов, которые непосредственно контактируют с загрязненным кислотой или лугом воздухом, и часто имеет профессиональный характер. Поэтому могут иметь значение анамнестические данные о характере работы пациента.
При дифференциальной диагностике глубокого кариеса с пульпитом учитывают глубину кариозной полости, характер болевого ощущения (причинная или спонтанная, приступообразная боль). Довольно легко отличить острый пульпит, для которого характерна боль спонтанная, приступообразная, иррадиирующая по ветвям тройничного нерва. Температурные раздражители очень легко вызывают болевой пр